Политические меры, направленные на доступность алкоголя (международный опыт)

Цена и налогообложение алкоголя

Большое количество исследований воздействия изменения цен на потребление было проведено во многих странах, как то Австралия, Бельгия, Канада, Дания, Германия, Финляндия, Франция, Ирландия, Италия, Кения, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, Португалия, Испания, Швеция Великобритания и США. Некоторые исследования изучали прямое воздействие изменения цен на уровень алкогольного ущерба.

Основные выводы состоят в том, что:

- Алкоголь, как правило, ведет себя подобно иным товарам: если цена повышается, потребление понижается, а если цена падает - потребление растет.

- Эластичность цен - чувствительность алкоголя к изменению цен, не является одной и той же всегда и везде и для всех типов алкогольных напитков.

- Пьяницы и даже люди с алкогольной зависимостью подвержены действию изменения цен в той же, если не большей степени, что и мало пьющие, что опровергает часто высказываемое утверждение, что высокие цены на алкоголь ставят в невыгодное положение только умеренных потребителей и не влияют на пьяниц и проблемно пьющих.

Влияние изменения цен на тех, кто пьет много, ясно видно в следующих примерах:

В Дании из-за нехватки продуктов во время Первой мировой войны цена водки была повышена более чем в 10 раз, а цена пива - удвоена. За два года потребление алкоголя на душу населения сократилось на три четверти, количество зафиксированных случаев белой горячки снизилось до одной тринадцатой, смертность в результате "хронического алкоголизма" снизилась до одной шестой от предыдущего уровня.

При изучении "счастливых часов" - периодов, когда цены в барах и ресторанах снижены - хотя все пьющие пили больше, когда выпивка была дешевле, те, кто пьет много, увеличили свое потребление в пропорционально большей степени, чем те, кто пьет мало.

В американском исследовании эффектов различно направленных изменений цен, обусловленных изменением налогов на алкоголь в различных штатах США, обнаружено, что более высокие налоги приводят к более низкой смертности от цирроза печени, а также к снижению уровня дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом.

Утверждение о том, что налогообложение алкоголя не имеет никакого отношения к общественному здоровью, фактически не подтверждается. Научные данные вполне ясны: при прочих равных условиях, потребление алкоголя населением будет подвержено, причем обычно в значительной степени, воздействию цен. Более того, учитывая, что будут затронуты как те, кто пьет много, так и те, кто пьет мало, изменения цен с большой долей вероятности приведут к изменениям в распространенности алкогольных проблем.

Иногда можно услышать четыре пункта возражений по поводу использования налогообложения алкоголя, как инструмента общественного здравоохранения.

Повышение цен на имеющиеся в продаже напитки, может стимулировать нелегальное или домашнее изготовление алкоголя, особенно в развивающихся странах.

На эту опасность необходимо обратить внимание, и здесь необходим контроль. Однако, если позволить коммерческому производству протекать беспрепятственно, то это несет в себе риск того, что вредоносные эффекты легального потребления алкоголя могут превысить вызывавшие тревогу опасности, связанные с кустарным алкоголем.

Финансовые департаменты правительства могут рассматривать налог на алкогольные напитки, как важный и легко получаемый доход и выразят нежелание повышать данный налог из опасения, что в результате чистая сумма сборов уменьшится.

В большинстве ситуаций повышение цены скорее приведет к повышению, чем к понижению государственного дохода.

Налогообложение не является социально справедливым, так как повышенный налог накладывает пропорционально большую часть бремени на бедные слои населения.

Имеющиеся в наличии данные из Новой Зеландии, Великобритании и США не подтверждают этого предположения, так как налог на алкоголь накладывает относительно меньшее бремя на группы населения с низким доходом, чем большинство налогов на другие товары.

Эффективность финансового контроля может быть нарушена там, где есть протяженная или открытая граница.

Это говорит о необходимости придать особую силу голосу органов здравоохранения на международном уровне, когда решаются вопросы по торговым и таможенным тарифам.

Физическая доступность алкоголя

Повышенная доступность алкоголя скорее всего повысит его потребление и ущерб, тогда как ограничения доступности могут сдержать потребление и ущерб. Этот вывод поддержан значительным числом исследований.

Плотность точек продажи алкоголя

Проведенные в Финляндии, Великобритании и США исследования показали, что высокая плотность точек продажи алкоголя в данной местности существенно повышает продажу алкоголя.

Часы открытия и дни продажи

В большинстве исследований изменения часов открытия и дней продажи показано, что потребление алкоголя растет при увеличении времени работы магазинов и падает при их уменьшении. После экспериментального закрытия водочных магазинов по субботам в Швеции, произошло 10% снижение числа арестов за пьянство. Подобные результаты были получены в Норвегии и Финляндии.

Минимальный возрастной предел для продажи алкоголя

Аналогично, было обнаружено, что понижение возрастного предела увеличивает количество связанных с алкоголем дорожных аварий среди той группы населения, которая попадает под изменение; в то время, как повышение возрастного предела сокращает подобные аварии.

Бюро общей статистики США в 1987 году сделало обзор 14 работ, изучавших воздействие снижения минимального возраста минимум на один год. Было обнаружено сокращение количества аварий, совершённых молодыми водителями на 5% - 28%. Был сделан вывод, что существуют надежные научные доказательства того, что повышение предела минимального возраста покупки спиртного сокращает количество связанных с алкоголем дорожных аварий, совершённых молодыми людьми моложе 21 года.

Обучение персонала питейных заведений

Было показано, что обучение ответственному обслуживанию алкогольными напитками снижает степень алкогольных функциональных нарушений у покидающих бар клиентов, а также количество связанных с алкоголем дорожных аварий.

В проведенном в 1994 году в Орегоне изучении обязательного обучения всего персонала, торгующего алкоголем, показано, что произошло статистически значимое сокращение количества связанных с алкоголем дорожных аварий, после того как 55% персонала завершили обучение.

Ответственность персонала

В некоторых странах была установлена гражданская ответственность учреждений розничной торговли алкоголем за продажу спиртного нетрезвым гражданам. Она использовалась для законного возмещения ущерба, если обслуживание нетрезвого человека в результате приводило к личной потере или травме. Она начала использоваться как превентивная политика, чтобы поощрять более безопасное обслуживание спиртным и предотвратить вождение в пьяном виде.

После двух существенных изменений закона об ответственности персонала принятых в Техасе в 1983 и 1984 годах, произошло снижение числа дорожных аварий на 6,5 и 5,3 %.

Монополии

При монополии розничной торговли, когда целью является сокращение потребления алкоголя, спрос не может стимулировать рост числа точек по продаже алкоголя, как это было бы при частной торговле.

С 1970 г. несколько штатов США и провинция Квебек в Канаде отменили государственную монополию на продажу вина. Было обнаружено, что проведение приватизации винной торговли в штатах Айдахо, Мэйн, Вирджиния и Вашингтон (США) повысило потребление вина в 3-х из 4-х штатов, но в провинции Квебек не привела ни к каким изменениям. Отмена винной монополии в 1985 г. в Айове и в 1981 г. в Западной Вирджинии привела к повышению потребления вина, а также общего потребления алкоголя.

Доступность в розничной торговле отдельных спиртных напитков

В ряде стран время от времени вводились или ослаблялись ограничения на продажу отдельных спиртных напитков.

- В 1969 году в Финляндии было разрешено продажа пива средней крепости во всех пищевых магазинах и кафе. Зарегистрированное потребление алкоголя выросло на 46 процентов, кроме того, произошло значительное увеличение числа пьяниц.

- В 1967 году в двух областях Швеции крепкое пиво (более 3,6% по весу) стали продавать в бакалейных магазинах и барах, но эксперимент был прерван из-за его негативных последствий. Общее потребление выросла на 5 %, а число хулиганских нападений - на 32%, при этом наибольший рост насильственных преступлений имел место среди 15-17 летних.

- Проведенные в 1987 году исследования показали, что повышение доступности крепких напитков в барах, пабах и ресторанах Северной Каролины повысило общее потребление на 6-8%, а число связанных с алкоголем дорожных аварий возросло на 16-24%.

Регулирование алкогольных напитков в соответствии с их крепостью

Для того, чтобы дать пьющим привлекательную альтернативу с малым риском или без риска алкогольных проблем, в некоторых странах стали довольно популярными напитки в которых содержание алкоголя довольно низкое (менее 2% по объему) или он отсутствует. Такие альтернативные напитки иногда поощряются с помощью более низких налогов и цен и меньшей степенью контроля за их продажей.

"Сухой закон"

В начале двадцатого века в целом ряде стран вводился "сухой закон", но он в целом был отменен из-за отсутствия общественной поддержки и согласия. Если не считать исламских стран, политики вряд ли рассматривают возможность полного запрета алкоголя. Однако, с точки зрения общественного здоровья и благополучия "сухой закон" нельзя считать полной неудачей. Во время сухого закона в США, смертность от цирроза печени снизилась почти на 50%, то же случилось и с уровнем других связанных с алкоголем проблем.

Доступность - общие выводы

Научные данные о взаимосвязи между доступностью алкоголя и связанными с алкоголем проблемами подтверждаются для более чем одной страны и показывают, что такие данные не являются уникальными для одной культуры, а поддаются обобщению.
Ограничения физической доступности алкоголя оказывают воздействие на много или проблемно пьющих, также как и на более умеренных потребителей.
Эффективность стратегий доступности взаимосвязана с общественной поддержкой и согласием.
Необычно суровые и лишенные адекватной политической поддержки ограничения, могут иметь временный успех в снижении потребления и ущерба, но они недолговечны и контрпродуктивны в длительной перспективе.
При наличии общественной поддержки, многие ограничения могут способствовать укреплению общественного здоровья.

Особые социальные условия

Существует целый ряд стратегий, стремящихся изменить поведение пьющего в особых социальных условиях.

Вождение в нетрезвом состоянии

Лабораторные испытания устойчиво показывают, что алкоголь ухудшает выполнение многих требующих навыков задач, таких как вождение, даже при очень низких уровнях содержания алкоголя в крови (САК). Ухудшение может начаться даже при потреблении всего 10 г алкоголя.

Это означает, что водители, в особенности молодые, могут иметь значительно ослабленные навыки даже если их уровень САК меньше установленного законодательством многих стран предела.

По данным из Австралии и США, при снижении этого предела для молодых людей до нуля в первом случае и до 20 мг% в некоторых штатах США наблюдались благотворные эффекты в отношении дорожной безопасности. В глобальном масштабе существует тенденция к снижению определяемых законом уровней САК.

Была сделана оценка эффективности следующих мер:

Степень контроля:

Одним из самых известных и наиболее полно изученных подходов предупреждения является выборочная проверка дыхания (ВПД) водителей. В Австралии ВПД совместно с установлением уровня САК в 50мг% привели к снижению общего числа дорожных аварий со смертельным исходом на 22%, а связанных с алкоголем аварий - на 36%.

Наказание

Было обнаружено, что наиболее эффективным видом наказания, как правило, является лишение прав на вождение. Доказательства эффективности более противоречивы для таких видов наказания, как высокие штрафы и заключение в тюрьму.

Лечение тех, кто совершил нарушение повторно

Добавление лечебных программ к штрафным санкциям может оказать некоторый эффект на степень рецидивов, но лечение не должно подменять иные санкции, в особенности лишение водительских прав.

Хотя те, кто совершил повторное нарушение, лично подвержены высокому риску, они обуславливают лишь меньшинство проблем, связанных с вождением в нетрезвом состоянии. Предупреждение таких проблем среди всего населения является в целом более эффективной стратегией.

Схемы назначения водителем:

В некоторых странах одобрены схемы, при которых одному из членов группы предлагается не пить, для того чтобы быть в состоянии вести машину. Пока нет данных для того, чтобы определить, снижают ли такие схемы связанные с алкоголем дорожно-транспортные происшествия. Критики таких схем предполагают, что такие схемы только поощряют пьянство среди тех членов группы, которые не будут водить машину.

Алкоголь и вождение лодки

Только в последние годы управление лодкой в нетрезвом состоянии было признано проблемой общественной безопасности. Например, в Финляндии более половины, а в некоторых районах - до 75 % погибших в несчастных случаях при вождении лодки имели повышенный уровень САК.

В некоторых индустриальных странах законом установлен предел САК для водителей лодок. Проверка дыхания на воде проводилась в Финляндии и США.

Алкоголь и гражданская авиация

Воздействие алкоголя на навыки пилотирования и вождения самолета является значительным. Было подсчитано, что 30% смертельно травмированных пилотов частных самолетов были в состоянии опьянения. Предполагается, что пилоты коммерческой авиации должны быть трезвыми.

- В США употребление алкоголя не допускается в течение 8 часов до полета, а уровень САК 4 мг% или выше является неприемлемым.

- Национальные авиалинии в Европе проводят программу, сфокусированную на профилактике, раннем выявлении и лечении пилотов, злоупотребляющих алкоголем.

Изменение социального климата

Под этим заголовком приведены данные об эффективности различных стратегий, которые пытаются изменить отношение и поведение пьющих предоставляя им информацию.

Реклама алкоголя и ее ограничения

Алкоголь является одним из самых рекламируемых продуктов в мире. В одном из крупных исследований запретов на рекламу алкоголя выявлены значительные эффекты: в тех странах, где был введен запрет были более низкие уровни потребления алкоголя и уровни смертности в автокатастрофах. В странах, где действует запрет рекламы крепких спиртных напитков, уровень потребления алкоголя почти на 16% ниже, чем в странах, где такого запрета нет; в то время, как в странах, где действует запрет на рекламу пива и вина, уровень потребления алкоголя почти на 11% ниже, чем в странах, где существует запрет только на рекламу крепких спиртных напитков. Уровень смертности в автокатастрофах был на 10% ниже, когда была запрещена реклама крепких спиртных напитков, и на 23% ниже в странах, где вместе с запретом на рекламу крепких спиртных напитков действовал также запрет на рекламу пива и вина. Другие исследования показали, что реклама алкоголя все же вносит свой небольшой вклад в формирование питейного поведения и что ограничения рекламы алкоголя оправданы с научной точки зрения.

Личные пределы потребления алкоголя как просветительная стратегия

До сих пор нет доказательств, подтверждающих эффективность кампаний, которые пытаются научить население не превышать некие предполагаемые “разумные” или “безопасные” пределы. Как в развивающихся, так и в развитых странах большинство населения, как правило, пьет меньше любого провозглашенного "безопасного предела" и существует опасность, что пропаганда "безопасного предела" может побудить пьющих в малых дозах пить больше - до рекомендуемого уровня. Более того, для некоторых отрицательных последствий не существует “безопасного” предела, а только определенная степень риска. Только когда такие кампании были поддержаны другими мероприятиями, они смогли внести свой вклад в изменения.

Просветительные кампании средств массовой информации

Кампании средств массовой информации по поводу алкоголя проводились в очень многих странах. Оценочные исследования показали, что такие кампании сами по себе оказали ограниченное воздействие на убеждения и отношения и никакого заметного влияния на поведение. Имеются убедительные доказательства эффективности только для тех кампаний, которые сопровождались иными мерами. Есть данные о некотором воздействии на потребление алкоголя школьниками-подростками, когда сообщения средств массовой информации были объединены со школьными программами, включающими домашние задания, нацеленные на вовлечение родителей.

Проблема вождения в нетрезвом состоянии дает наилучшие доказательства эффективности кампаний средств массовой информации, сопровождавшихся такими мерами, как изменение наказания и более высокий уровень контроля соблюдения закона.

Существуют также доказательства того, что кампании средств массовой информации могут благоприятно воздействовать на социальный климат, усиливая поддержку таким мерам алкогольной политики, как контроль доступности, цен и рекламы.

Просвещение в школах

Так же как и для кампаний средств массовой информации, имеющиеся данные показывают, что школьные просветительные программы могут повысить уровень знаний, в меньшей степени повлиять на отношение, но не отмечено никакого измеримого воздействия на реальное поведение пьющих.

Предупредительные надписи на этикетках

Была проведена оценка воздействия недавней американской инициативы по предупредительным надписям на этикетках спиртных напитков. Имеющиеся данные показывают, что осведомленность общественности о таких этикетках выросла, причем в большей степени в группах риска. Однако, большинство данных показывают, что не произошло изменений в восприятии риска и лишь немногие результаты указывают, что предупредительные этикетки вызвали изменения в поведении.

Изменения социального климата - выводы:

Главный вывод состоит в том, что ни одна из рассмотренных в этой главе стратегий, скорее всего, не добьется изменений при отдельном её использовании: просветительные стратегии должны сочетаться с другими стратегиями, особенно с теми, которые оказывают более прямое влияние на окружение пьющего.

Вполне вероятно, что особенно хорошо видимые и символичные стратегии, такие как ограничения по рекламе алкоголя и образовательные программы средств массовой информации, могут оказать свое наиболее значительное влияние скорее на социальный климат вокруг потребления алкоголя, чем прямой эффект на поведение личности.

Индивидуально направленные действия - Лечение

Лечение является важным элементом общей алкогольной политики и имеется множество исследований в поддержку его значения.

Учреждения первичной медицинской помощи

В настоящее время существует множество доказательств из разных стран в отношении того, что краткие интервенции в учреждениях первичной медицинской помощи с много и проблемно пьющими могут быть весьма полезными, особенно для мужчин.

В проведенном в Великобритании исследовании выявлено, что после такого совета произошло 13 % снижение доли тех, кто пьет много. Шведское исследование показало, что это дает такие выгоды, как уменьшение прогулов, количества дней госпитализации, а также небольшое, но значимое улучшение уровня смертности.

Иные формы лечения

Общие выводы состоят в том, что:

- Большинство видов лечения приводит к существенному улучшению состояния лечившихся пациентов, но прямой причинный эффект не обязательно относится на счет воздействия лечения.

- Отсутствуют последовательные доказательства того, что интенсивное или стационарное лечение приносит больше пользы, чем менее интенсивное амбулаторное лечение.

- По крайней мере в короткий или средний срок виды лечения, направленные на поведение, скорее всего, будут более эффективными, чем сложные психотерапевтические методы.

Обобщенное воздействие индивидуального лечения

Предоставление лечения, включая такие методы, как Анонимные Алкоголики, связано с ощутимыми преимуществами на уровне всего населения. Например, в Канаде, США и Швеции отмечена корреляция между ростом лечебных услуг и снижением смертности от цирроза печени.

Есть также доказательства того, что лечение людей с алкогольными проблемами приводит к снижению общих затрат на медицинское обслуживание.

Лечение никогда не должно утерять его главное обязательство - помощь личности, но с экономической точки зрения это также хорошая социальная инвестиция.