Российский Университет дружбы народов, НИИ Наркологии МЗ РФ
Алкоголь и старость
Содержание
Эпидемиология
Возраст, лекарства и алкоголь
Прогноз
Систематическое употребление
Медицинские последствия ХАИ в пожилом возрасте
Психические нарушения
Проблемы выявления
ХАИ, продолжительность и качество жизни
Заключение
Эпидемиология
Нельзя недооценивать казалось бы малую распространенность систематического злоупотребления алкоголем в пожилом возрасте - 7,5% (23). Однако, поскольку пациенты старше 65 лет составляют большинство лиц, обращающихся за помощью в общемедицинскую сеть, то в абсолютном исчислении пожилые пациенты с ХАИ представляют собой значительный контингент. Например, в Великобритании в настоящее время полмиллиона мужчин и четверть миллиона женщин в возрасте старше 65 лет употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах.
Существенное наличие регулярных потребителей алкоголя в пожилом возрасте объясняется не только тем, что часть из них несмотря на повышенный риск смертн от различного рода причин все-таки доживает до преклонного возраста. В пожилом возрасте несмотря на нарастающее соматическое неблагополучие, снижение доходов в связи с выходом на пенсию возрастает риск социально-обусловленного злоупотребления алкоголем. Такие, связанные с пожилым возрастом стрессы, как трудности с сохранением своей занятости или устройством на новую работу, утраты близких, вдовство, одиночество и т.д. часто являются поводом к увеличению потребления алкоголя или приобщения к нему. Возрастной социальный дискомфорт часто преодолевается с помощью легального и общедоступного наркотика-адаптогена алкоголя. Имеются данные, что почти половина всех случаев алкогольной зависимости в возрасте старше 65 лет связано с началом злоупотребления алкоголем лишь после 60 лет (28). Исчезновение с выходом на пенсию целого ряда сдерживающих социальных факторов, таких как необходимость выходить на работу в трезвом виде, рано просыпаться и т.д. способствует быстрому формированию у пожилых лиц систематического злоупотребления алкоголем в отличие от трудоспособных возрастов, где больше распространено так называемое “пьянство конца недели”.
Старческая депрессия, при которой алкоголь выступает средством самолечения, становится причиной злоупотребления алкоголем у пожилых лиц в 15% всех случаев злоупотребления (41). Агорафобия у пожилых женщин часто становится причиной злоупотребления алкоголем, который используется ими для преодоления боязни открытого пространства каждый раз перед тем как выйти из дома. Без алкоголя они не решаются покидать помещение (15).
Злоупотребление алкоголем в пожилом возрасте может начаться и при относительно меньшей массивности и регулярности, чем в трудоспособных возрастах. Это обусловлено возрастным снижением содержания воды в организме, необходимой для растворения алкоголя и, соответственно большей алкогольной интоксикацией при тех же дозах (44). То есть возникает феномен хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) при относительно малом его потреблении. При этом экономическая доступность достижения состояния алкогольного опьянения с возрастом несмотря на снижение доходов даже возрастает.
Возраст, лекарства и алкоголь
В возрасте старше 55 лет противопоказано аверсивное лечение патологического влечения к алкоголю при помощи тетурама (дисульфирама) по причине возрастания риска тяжелых осложнений в пожилом возрасте от алкоголь-тетурамовой реакции (нарушения сосудистого тонуса, сердечной деятельности и дыхания, возникающие при употреблении незначительного количества алкоголя).
Пожилые люди являются главными потребителями различных лекарственных веществ. Нераспознание среди пожилых пациентов регулярных потребителей алкоголя может приводить к назначению мало- или несовместимых с алкоголем лекарств и приводить к опасным последствиям (8,30).
Так, тетурамоподобным действием обладают фуразолидон, метронидазол, хлорпропамид, левомицетин и ряд антибиотиков цефалоспоринового ряда. Одновременный с ними прием алкоголя способен вызывать тетурам-алкогольную реакцию, что часто принимается за побочный эффект лекарства или аллергию и ведет к необоснованной его отмене.
Поражение печени достоверно ускоряется при сочетании алкоголя с лекарствами, обладающими собственной гепатотоксичностью-изониазидом, тетрациклинами, анаболическисми стероидами, пероральными контрацептивами. Прием одновременно с алкоголем резерпина, метилдофы, нитроглицерина может вызвать опасные для жизни коллапсы с ослаблением коронарного кровообращения.
Гипотиазид или фуросемид вместе с алкоголем способны вызывать ортостатическую гипотонию, обмороки.
Антидепрессанты усиливают угнетающее действие алкоголя, и антидепрессивный эффект в сочетании с ним не достигается.
Прием транквилизаторов с алкоголем вызывает избыточную седацию.
Летальная концентрация этанола при отновременном приеме алкогольных напитков и лекарственных средств, обладающих психотропным и аналгетическим действием, снижается на 30-40%.
Острая токсичность этанола резко возрастает на фоне приема гормональных препаратов гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез.
Вероятность риска развития язвы желудка и желудочных кровотечений при приеме стероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных средств одновременно с алкоголем увеличивается.
На фоне употребления алкоголя не достигаются терапевтические концентрации фенобарбитала, дифенина, карбамазепина, рифампицина из-за стимуляции этанолом активности микросомальных ферментов печени, осуществляющих биотрансформацию этих препаратов (30).
H2-блокаторы, часто принимаемые пожилыми людьми, снижают уровень алкогольдегидрогеназы желудка. Прием алкоголя на фоне терапии тагаметом, зантаком или другими Н2-блокаторам может приводить к опасным его концентрациям в крови (Lieber, 1988)..
Прогноз
По прогнозу ООН к 2001 году на планете будет насчитываться свыше 125 миллионов людей старших возрастных групп.
Пожилые люди старше 60 лет - самая быстро растущая группа населения России (13). По сравнению с 1959 годом ее численность на начало 90-х годов удвоилась, а доля повысилась до 16% Ожидается, что к 2015 году она достигнет 20% К этому времени каждый третий из числа пожилых будет относится к группе самых старых (75 лет и старше) (Население России, 1996).
Прогрессирующий процесс постарения населения приведет к лавинообразному нарастанию как относительной доли, так и абсолютного количества злоупотребляющих алкоголем пожилых лиц в популяции.
Обвальное нарастание доли регулярных потребителей алкоголя среди пожилых ожидается также в связи с тем, что вступающие в пожилой возраст новые поколения несут с собой и свои алкогольные привычки (35), а последние десятилетия сопровождались (несмотря на антиалкогольные кампании) неуклонным ростом душевого потребления алкоголя (7) главным образом за счет молодых трудоспособных возрастов. Убеждение, что с возрастом люди начинают пить меньше является заблуждением. Эта иллюзия обусловлена тем, что в нынешней демографической ситуации старшие поколения представлены людьми, чьи стереотипы алкогольного поведения складывались в эпоху еще относительно сильных социальных и экономических ограничителей пьянства (в России - предвоенный, военный и послевоенный периоды с карточной системой распределения, чрезвычайными административными мерами поддержания трудовой дисциплины и т.д.; для сравнения: в США - период Сухого закона, а потом Великой депрессии и Мировой войны), которые затем стали прогрессивно ослабевать в большинстве стран.
Систематическое употребление алкоголя в пожилом возрасте: польза и вред
Укорачивает или продлевает активную жизнь в пожилом возрасте регулярное употребление алкоголя?
Для ответа на данный вопрос сначала следует внести ясность о каком стиле употребления и о каких алкогольных напитках идет речь.
Потребление потреблению - рознь. Можно регулярно употреблять алкоголь в пищевых целях без негативных социальных и медицинских последствий, а можно и злоупотреблять им, не доживая до старости из-за развития сокращающей сроки жизни алкогольной болезни.
Под алкогольной болезнью следует понимать комплекс психических или соматоневрологических или сочетанных расстройств здоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для конкретного индивидуума дозах (хронической алкогольной интоксикацией - ХАИ).
Регулярным или систематическим употреблением алкоголя считается употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще независимо от дозы. (8).
Хроническая алкогольная интоксикация - состояние, возникающее при длительном (1 год и более) систематическом употреблении алкоголя в дозах, превышающих индивидуальные границы безопасного потребления, что проявляется появлением психической (алкоголизм) или соматической, или сочетанной патологии, прямо или косвенно связанной с токсическим действием алкоголя.
Эпизодический прием алкогольных напитков к рассматриваемой теме прямого отношения не имеет из-за практической тождественности трезвому образу жизни. Эпизодическим считается употребление алкоголя реже, чем 1 раз в неделю. Разумеется, отдельный эпизод приема алкоголя может иметь для малопьющего индивидуума тяжелые медицинские или социальные последствия как в молодом, так и в пожилом возрасте. Однако это не будет по определению считаться проявлением алкогольной болезни.
Таким образом медицинская проблематика темы “Алкоголь и старость” сводится главным образом к следующему вопросу: “Как влияет регулярное употребление алкоголя в опасных для конкретного индивидуума дозах (ХАИ) на здоровье людей пожилого возраста?”
Алкоголь относится к числу пищевых продуктов. Употребление его в малых (особенно в виде красного вина) вызывает антиатерогенные сдвиги в липидном обмене с повышением холестерина в составе ЛПВП, снижением наиболее атерогенных ЛПНП, предотвращает тромбоз, оказывает антистрессорное действие, антиоксидантный эффект - повышает резистентность организма к ионизирующей радиации, вирусам, кариесу, ульцеро- и канцерогенным факторам, гипоксии и т.д.
Положительное действие вина на организм связано с присутствием в нем минорных компонентов фенольной природы, которые, помимо прочего, понижают наркогенный (аддиктивный) и токсический потенциалы этилового спирта (8).
Преобладающим употреблением сухих красных вин и диеты, богатой овощами, фруктами, полиненасыщенными жирными кислотами (“средиземноморская диета”) объясняют так называемые “французский и внутрифранцузский парадоксы”, заключающиеся в более низкой смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы и большей продолжительности жизни у французов, чем у американцев, скандинавов и других народов, употребляющих преимущественно крепкие напитки и пиво, а также в аналогичной разнице между югом и севером в самой Франции (8).
В пожилом возрасте, когда люди ведут менее подвижный и более осторожный образ жизни, реже водят транспортные средства и практически не участвуют в производстве, связанном с повышенной опасностью для себя и окружающих, умеренное регулярное употребление алкоголя с пищевой целью для замедления развития ИБС и как адаптогена, особенно в виде сухого красного вина, может быть оправданным, что на практике осуществляется во французских домах престарелых: “Вино - это молоко для стариков. Оно поддерживает пожилого человека, подобно тому, как молоко питает детей. Не существует никакой причины запрещать употреблять вино пожилым людям в умеренных дозах, порядка четверти литра в день. Если вино принимается в объеме, дающем немного меньше 5% калорий в день, то оно даже полезно для пожилых людей”(21). Французская пословица гласит: “Старый выпивоха живет дольше, чем старый врач”.
Наиболее известная и хорошо изученная особенность негативного действия этанола связана с его способностью вызывать развитие патологической зависимости. Эта способность ставит этиловый спирт в один ряд с другими наркотиками. Алкогольные напитки, по сути дела, представляют собой легальный наркотик, полностью доступный всем категориям населения в любое время и в любом количестве.
Следующая особенность неблагоприятного биологического действия этанола обусловлена его токсическими эффектами, реализующимися на молекулярном, клеточном и органном уровнях. Указанные эффекты проявляют себя как у людей, зависимых от этанола, так и у лиц, не страдающих алкоголизмом, и являются причиной развития широкого круга соматических заболеваний.
Неблагоприятный эффект на органы связывают с непосредственным токсическим действием на клетки как самого этанола, так и продукта его метаболизма - ацетальдегида, которые после приема спиртного накапливаются в организме в зависимости от индивидуальных возможностей алкоголь- и ацетальдегидегидрогеназ печени. При этом имеются обоснованные предположения о полиморфизме генов, определяющих синтез этих ферментов и последующую реакцию различных органов на алкоголь и его метаболиты (33).
Учитывая способность алкогольных напитков в определенном диапазоне доз оказывать положительное действие на организм, остро стоит вопрос об определении зоны безопасного и рискованного употребления алкоголя. Границы безопасного употребления алкоголя по мнению отдельных специалистов и экспертных групп колеблятся в пределах 20-60 г/сутки для мужчин и 10-40 г/сутки для женщин (17,26,39).
Потребление алкоголя, превыщающее в пересчете на условный чистый 100%-ный этанол 0,8-1,0 грамм на килограмм веса тела человека в сутки (или в среднем 60-80 г/сутки) увеличивает риск развития токсических поражений (цирроза печени, кардиомиопатии и др.). Установлено, что при превышении суточных доз риска (токсических дозах) этанол начинает окисляться не только при участии алкогольдегидрогеназы (так окисляются такие “эндогенные” спирты как ретинол, эстрандиол и т.д.), но и каталазным и микросомальным путем, что влечет за собой активацию перекисного окисления липидов, изменение свойств биологических мембран, образование психоактивных соединений, гиперпродукцию ацетальдегида и других токсичных метаболитов.
Чувствительность к алкоголю чрезвычайно колеблется. Неблагоприятные изменения в организме могут возникать и при меньших дозах и, наоборот, не проявлять себя при значительном их превышении.
Резкое повышение чувствительности к алкоголю мы наблюдали у женщин в климаксе, которые были вынуждены полностью исключить употребление алкоголя, хотя ранее переносили его хорошо в довольно высоких дозах - до 2-3 г на кг веса.
Согласно официальной точке зрения Королевской Медицинской Академии Великобритании категоричность в определении границ безопасного бытового потребления алкоголя не оправдана в связи с различной индивидуальной чувствительностью к алкоголю, индивидуальными и популяционными особенностями пищевого рациона, а также другими обстоятельствами, сопутствующими употреблению алкогольных напитков (8).
В пожилом возрасте ХАИ может оказать выраженное неблагоприятное влияние на течение патологических процессов, действие принимаемых лекарств, на “климат” микросоциального окружения. У пожилых людей состояние ХАИ может иметь место и при относительно небольших объемах потребляемого этанола. Поэтому недостаточным представляется выяснение у пожилых больных количества и вида потребляемого ими спиртного для установления роли алкоголя в развитии у них патологии внутренних органов. Более существенным следует считать установление у пожилых факта регулярных алкогольных интоксикаций (9).
При регулярном употреблении алкоголя в количествах, превышающих индивидуальные возможности дегидрогеназных систем потребителя окислить поступающий алкоголь и его метаболиты (т.е. в количествах, выходящих за рамки относительно безопасного бытового употребления спиртного для конкретного индивидуума) возникает состояние ХАИ, при которой нередко развивается алкогольная болезнь, которая может приобрести практически любой вид как соматической так и психической (или сочетанной) патологии с преимущественным поражением так называемых “органов-мишеней”.
Значение алкогольной интоксикации в развитии патологии печени, сердца, желудка, поджелудочной железы, нервной системы, легких, почек, системы крови, эндокринных желез достаточно известно. Это нашло, в частности, свое отражение в международной классификации болезней и причин смерти, в новом 10-м пересмотре которой фигурируют поражения печени, сердца, желудка, нервной системы, связанные с употреблением алкоголя.
Характерной особенностью алкогольной болезни, является возможность существенного улучшения состояния больного в условиях воздержания от алкоголя и быстрое его ухудшение после возобновления алкоголизации.
Помимо заболеваний с установленной согласно МКБ-10 алкогольной этиологией ХАИ повышает риск развития отдельых видов патологии, которые в своей совокупности являются полиморфными проявлениями алкогольной болезни. Некоторые из них характерны для злоупотребления алкоголем в пожилом возрасте.
Медицинские последствия ХАИ в пожилом возрасте
Соматоневрологические нарушения
Костно-мышечная система.
Употребление алкоголя усиливает характерные для пожилых процессы остеопороза и вместе с нарушениями координации движений и частыми падениями приводит к заметноому повышению частоты компрессионных переломов позвоночника (Hoges et al., 1986). Чаще встречается асептический некроз шейки бедра (Rozenkranz, 1983).
Поскольку алкоголь обладает свойством снижать реакцию, способность сохранять равновесие тела, подавляет чувство опасности и самоконтроль систематическое его употребление в пожилом возрасте ведет к повышению риска случайных падений и несчастных случаев среди пожилых. Алкоголь является одной из главных причин случайных падений и связанных с ними тяжелых травм и смертельных исходов у пожилых лиц (46).
В пожилом возрасте масса мышечной ткани снижается (Bienefeld, 1987). Злоупотребление алкоголем у пожилых способствует тяжелой миопатии. Помимо миалгий и снижения мышечной силы после алкогольных эксцессов могут возникать миоглобинурийные тубулярные некрозы. Миопатия способствует случайным падениям, которые своими последствиями очень опасны и для непьющих стариков.
Костный мозг и кровь.
Тяжелые анемии и лейкопения чаще встречаются у злоупотребляющих алкоголем стариков (An’ia et al., 1994; Eichner and Hillman, 1970). Кроме того алкоголь снижает хемотаксис гранулоцитов (Brogton et al., 1970). Для пожилых людей характерно повышение риска смерти от пневмоний и этот риск в силу указанных количественных и функциональный свойств клеток крови у многопьющих стариков значительно повышается.
Частой лабораторной находкой у многопьющих лиц бывает тромбоцитопения (Cowan, 1971). Сама по себе она способна вызывать кровотечения, а в совокупности с распространенным среди пожилых приемом антиагрегантов это приводит к тяжелым геморрагиям.
Иммунная система.
Иммунодефицитарное состояние характерно для пожилых. ХАИ его усиливает, что ведет к повышенному риску пневмоний, других инфекционных, нагноительных и раковых заболеваний.
Сердечно-сосудистая система.
Наркотическое действие алкоголя используется для снятия ангинозных болей со времен Гебердена (1786). Вместе с тем, доказано, что он не обладает коронаролитическим действием. У пожилых лиц, страдающих коронарной болезнью сердца прием алкоголя на фоне физических нагрузок может приводить к безболевым инфарктам миокарда. Токсическое действие метаболитов алкоголя на миокард ведет к ускоренному появлению сердечной недостаточности в пожилом возрасте. Злоупотребление алкоголем (6 и более единиц алкоголя в день = 72-90 мл чистого этанола = ХАИ) в возрасте старше 50 лет как правило ведет к артериальной гипертонии (Criqui et al., 1981).
В последнее время все больше появляется данных о снижении заболеваемости и смертности от всех форм ИБС у регулярных потребителей алкоголя (43). Это на данный момент является единственным, активно обсуждаемым позитивным действием алкоголя на соматический статус.
У пожилых людей коронарная болезнь сердца и заболевания легких являются главными причинами аритмий. На третьем месте стоят алкогольные эксцессы - “синдром праздничного сердца” (Lovenstein et al., 1983).
Эндокринная система
Употребление алкоголя в дозах в среднем свыше 24 - 30 г чистого спирта в день повышает уровень эстрогенов и повышает риск рака молочной железы от 40 до 100% у регулярно пьющих женщин по сравнению с непьющими (Reichman et al., 1993). ХАИ ускоряет развитие гинекомастии, сахарного диабета, менопаузы (Solomon et al., 1993)..
Нервная система
У злоупотребляющих алкоголем лиц, особенно в пожилом возрасте, ускоряется старение головного мозга, не обязательно связанное с органическим синдромом (Williams et al., 1973). До 20% всех поступлений в психиатрические клиники США обусловлено алкогольной деменцией (Still et al., 1990). При этом возраст является главным фактором определяющим степень тяжести алкогольной деменции. Компьютерная томография выявляет наибольшую степень атрофии коры головного мозга у больных алкоголизмом пожилого возраста (Miller et al., 1991).
При болезни Алцгеймера алкоголь выступает самостоятельным фактором, усиливающим деменцию. Постмортальное исследование головного мозга много- и малопивших пациентов с болезнью Алцгеймера показало, что злоупотребление алкоголем и болезнь Алцгеймера вызывают несовпадающие по локализации изменения (Freund and Ballinger, 1992).
Алкогольная полинейропатия у пожилых часто ошибочно принимается за диабетическую поскольку врачи неоправданно занижают вероятность злоупотребления алкоголем у последних (Smith J.W., 1995).
Пищеварительная система
Пожилые люди являются основными потребителями антиагрегантных средств (аспирин и т.д.) с целью профилактики острых сосудистых катастроф. Алкоголь сам по себе способен вызывать эрозивный гастрит (МКБ-10) и кровотечения. В сочетании с аспирином это действие усиливается (Overholt, 1969). Бо’льшая ригидность сосудов у пожилых усиливает риск смертельных исходов при кровотечениях.
Патологические состояния, вызываемые как острым воспалением поджелудочной железы на фоне алкогольного эксцесса (абдоминальные боли, рвота, лихорадка, гиповолемия, гипотензия, электролитные нарушения), так и хроническим алкогольным панкреатитом (инсулин-зависимый сахарный диабет, нарушенное всасывание) плохо переносятся пожилыми людьми.
“Острая алкогольная жировая печень” и острый алкогольный гепатит, сопровождающиеся абдоминальными болями, анорексией, желтухой, в пожилом возрасте часто ошибочно принимаются врачами за холецистит, ведут к необоснованному хирургическому вмешательству, сопровождающемуся у стариков высоким операционным риском. Алкогольный гепатит у пожилых получил в англоязычной литературе название “ловушки для хирургов” (Fenster, 1982).
Около четверти всех форм алкогольной болезни печени приходится на лиц старше 60 лет (Potter and James, 1987). При этом в молодых возрастах цирроз встречается относительно редко, а в пожилых является почти единственным проявлением алкогольной болезни печени (Scott, 1989). Несмотря на то, что клиническая картина алкогольного цирроза у молодых и пожилых больных практически одинакова, прогноз заболевания существенно зависит от возраста. После 60 лет выживаемость больных с циррозом составляет 50%, а до 60 лет - 93% (Scott, 1989). Такие осложнения цирроза печени как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или печеночная кома в пожилом возрасте как правило смертельно. Повышение внутрибрюшного давления из-за асцита в сочетании с нередкой для стариков эмфиземой легких может существенно ограничивать движение диафрагмы и вызывать тяжелую дыхательную недостаточность.
Лечение циррозов печени у пожилых имеет свои особенности. Диуретики при отеках и асците следует назначать с большой осторожностью. У пожилых людей быстрее развиваются гиповолемия и электролитные нарушения. Назначаемый при кровотечениях из вен пищевода вазопрессин ухудшает коронарный кровоток, что весьма опасно в пожилом возрасте (Scott, 1989).
До 30% алкогольных циррозов могут переходить в первичный рак печени, что чаще всего случается в пожилом возрасте (Driver and Swann, 1987).
Кожа
После 40 лет как правило образуются кожные проявления систематического злоупотребления алкоголем - стойкое расширение подкожнокапиллярной сети лица, ринофима, телеангиоэктазии (Pochi, 1988), пальмарная эритема (“печеночные ладони”), сосудистые “паучки-звездочки”, причудливое изменение цвета и формы капилляров на поверхности грудной клетки - “симптом банкноты”, а также контрактура Дюпюитрена (Higgins and du Vivier, 1992).
В возрасте 65 лет и старше у злоупотребляющих алкоголем лиц чаще встречается псориаз (Hurt et al., 1988). Безремиссионное течение псориаза также характерно для ХАИ (Vincenti and Blunden, 1987).
Целлюлиты, дермато - и онихомикозы, сопутствуют как старости, так и злоупотреблению алкоголем (Higgins et al., 1992).
В целом, течение патологии внутренних органов, связанной с употреблением алкоголя отличается многообразием, своеобразной системностью поражения, хотя чаще доминирует поражение 1-2 органов - “мишеней”, например, цирроз печени с портальной гипертонией или сердечная недостаточность.
В развитии патологии печени, сердца при злоупотреблении алкоголем приходится иметь ввиду также значение вирусов. При персистировании кардио- или гепатотропных инфекций эти органы в первую очередь могут стать “мишенью” для алкоголя даже при относительно умеренной алкоголизации.
Спектр вирусов гепатита продолжает расширяться (A, B, C, D, E, F, G). Однако наличие этих вирусов, особенно вызывающих хронический гепатит - В и С, в каждом случае заболевания печени оценивается далеко не всегда и их распространенность мало изучена.
Показана активация вирусов гепатита с репликацией их под влиянием алкоголя и их инактивация в промежутках между эксцессами (36).
У больных с поражением миокарда находят достаточно часто маркеры инфекции вирусами Коксаки. При этом обнаружение этих лабораторных маркеров вирусов не исключает во многих случаях ведущего значения ХАИ в развитии патологии (10).
Широкое распространение в нашей стране в настоящее время суррогатов алкоголя и фальсифицированных алкогольных напитков, состав и токсические свойства которых остаются недостаточно изучены, способны вызывать состояние ХАИ у пожилых при относительно небольших регулярных дозах.
Известно, что дешевые водочные спирты из непищевого сырья - гидролизный или, получаемый при перегонке нефти, содержат примеси в виде альдегидов и кетонов, эфиров, других спиртов (метиловый, пропиловый и др.), кислоты и ряд других неидентифицированных примесей. Количество отдельных токсических компонентов может достигать значительных величин и приводить к серьезным клиническим последствиям.
Масштабы потребления алкогольных напитков в России, “северный тип” потребления алкоголя в субтоксических и токсических дозах, особенности алкогольного рынка (чрезвычайно низкий удельный вес сухих вин, пива, малоалкогольных напитков в структуре потребления), широкий размах самогоноварения и большое количество фальсифицированной винно-водочной продукции отечественного и импортного производства позволяют с уверенностью предполагать, что алкоголь является одним из ведущих этиологических факторов развития и потенцирования соматических заболеваний населения, влияющих на качество и продолжительность жизни (31).
Психические нарушения
Около трети всех самоубийств среди пожилых связывают со злоупотреблением алкоголем (18).
Систематическое потребление алкоголя повышает вероятность возникновения недержания выделений и развития деменции у пожилых. У 10% пациентов со старческой деменцией выявляется алкогольное поражение головного мозга (27).
В пожилом возрасте ХАИ ассоциируется со снижением памяти, депрессией, гипотермией, неопрятностью, миопатией, остеопорозом, гипогликемией, гастроинтестинальными расстройствами и материальными проблемами (27,45).
ХАИ может вызывать паркинсонизм у пожилых, а алкогольный делирий в пожилом возрасте как правило смертелен (24).
Постинтоксикационное алкогольное состояние
Большую опасность для пожилых людей представляет собой состояние на выходе из острой или хронической алкогольной интоксикации, когда алкоголь в крови снижается до фоновых значений, исчезает его наркотическое действие и на первый план выходят такие последствия интоксикации как гиперкатехоламинемия, метаболические нарушения и т.д. Для лиц с ослабленной с возрастом сердечно-сосудистой системой большую опасность представляют постинтоксикационная алкогольная гипертония, тахикардия, аритмия, судорожный синдром, делирий, кетоацидоз, гипогликемия.
Нарушения сна.
Алкогольная интоксикация вначале подавляет фазу “быстрого сна”, с которой связывают сновидения, а затем удлиняет ее в ущерб другим фазам, вызывая ночные кошмары. Нарушение физиологии сна лишает многопьщего индивидуума полноценного отдыха и ведет к хронической усталости и раздражительности, несмотря на то, что сон в состоянии алкогольного опьянения наступает быстрее. После 50 лет почти половина людей страдает бессонницей и злоупотребление алкоголем усиливает астенизацию у пожилых (Bienenfeld, 1987).
Ночное апное
Ночное апное встречается у 40% людей пенсионного возраста и может проявляться ночным энурезом, импотенцией, сонливостью, утренними головными болями, изменениями личности и снижение интеллекта (Dement, 1984). Специалисты, занимающиеся расстройствами сна, считают, что “алкоголь вызывает храп у нехрапящих и ночное апное у храпунов” (Charskadon, 1984).
Проблемы выявления
Распознавание алкоголь-обусловленных расстройств здоровья у пожилых лиц представляет большие трудности, чем в других возрастных группах.
Раннее выявление алкоголь-обусловленных проблем через социальные последствия злоупотребления алкоголем как правило затруднено. Выход на пенсию с прекращением активной трудовой деятельности часто ведет к социальной изоляции. Злоупотребляющие алкоголем люди пожилого возраста вследствие этого реже попадают в поле зрения правоохранительных и социальных служб. Нарушения правил дорожного движения, дебоши в общественных местах, административные задержания, аресты, брак на производстве, прогулы для них нехарактерны. Они реже водят транспортные средства, чаще ведут замкнутый образ жизни, как правило не работают.
Вместе с тем пожилые люди чаще обращаются за медицинской помощью. Поэтому наибольшая возможность распознавания злоупотребляющих алкоголем лиц среди пожилых пациентов имеется у врачей различных специальностей, особенно у терапевтов, неврологов и хирургов. Но именно при работе с пожилыми больными врачи склонны недооценивать роль алкоголя в патогенезе их заболеваний (34) или проявлять неоправданный либерализм в отношении алкогольных наклонностей своих пожилых пациентов: “Им и так осталось недолго жить. Зачем отнимать последнюю радость в их безотрадном существовании?” (25).
Общепринятым мировым подходом к выявлению регулярного потребления алкоголя является использование опросников и объективных методов исследования.
Однако, основанные на принципе выявления главным образом социальных, правовых и производственных алкоголь-обусловленных проблем популярные иностранные опросники для скринига среди обращающихся за медицинской помощью злоупотребляющих алкоголем лиц (37,42) по упомянутым выше причинам естественным образом оказались малочувствительными при работе с данной возрастной социально изолированной категорией населения. Спектр применения таких опросников фактически ограничен молодыми трудоспособными возрастами.
Кроме того указанные и ряд других тестов по данным, проводимых нами исследований, недостаточно чувствительны для выявления злоупотребления алкоголем в российской общемедицинской сети. Они содержат большее число вопросов (в том числе настораживающих “лобовых” для наших соотечественников:”Сколько и как часто Вы выпиваете?”, “Ваша госпитализация связана с хроническим пьянством?” и т.д.). В некоторых из них дана ранжировка по степени значимости в баллах от 0 до 5. Отдельные тесты представляют собой целые брошюры, достаточно трудоемкие как для заполнения пожилыми пациентами, так и для оценки.
Наши сограждане, как правило, склонны отрицать или преуменьшать объем употребляемого алкоголя (4,6). Это происходит в связи со сложившимся в общественном сознании за предшествующий период новейшей отечественной истории негативным ореолом вокруг “пьяниц и алкоголиков”, стереотипом необходимости принудительного их лечения с изоляцией от общества, обязательной постановкой на наркологический учет и т.д. Несмотря на отход от карательных мер лечебного воздействия, гуманизацию методов и форм оказания наркологической помощи, представлениие о злоупотреблении алкоголем как о моральном или нравственном пороке, а не заболевании все еще остается характерной чертой менталитета постсоветского общества.
С целью уменьшения вероятности ошибок в диагностике мы предлагаем для более тщательного выявления ХАИ использовать диагностические тест-приемы, приемлемые для пациентов российской общемедицинской сети, учитывающие особенности национального отношения к алкогольной проблематике, не направленные на выяснение “неудобных” сведений о количестве и частоте потребляемого алкоголя, несложных для исполнения их пожилыми пациентами.Претендующие на объективность физические и лабораторные маркеры хронической алкогольной интоксикации такие как ожирение, дефицит массы тела, транзиторная артериальная гипертония. тремор, полинейропатия, мышечная атрофия, гипергидроз, гинекомастия, увеличение околоушных желез, обложенный язык, наличие татуировки, контрактура Дюпюитрена, венозное полнокровие конъюнктивы, гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров, гепатомегалия, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, следы травм, ожегов, костных переломов, отморожений, повышение активности гаммаглутамилтрансферазы, аспарагиновой аминотрансферазы, увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов (1) у пожилых пациентов следует оценивать крайне осторожно в связи с как правило неизбежным возрастным накоплением соматоневрологического неблагополучия, проявлением которого могут быть большинство из перечисленных признаков. Так например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном диабете, тремор - при паркинсонизме, а увеличение среднего корпускулярного обема эритроцитов и активности гамма-ГТ у пожилых может быть связана с довольно распространенным среди них приемом бензодиазепинов или наличием В12 - дефициной анемии, то есть носить вторичный не связанный напрямую с ХАИ характер.
Для скрининга состояния ХАИ мы предлагаем использовать критерий высокой развернутости симптомов постинтоксикационного алкогольного состояния (ПАС), определяемого по одноименной анкете “ПАС” (15 и более симптомов). Анкетирование по карте самоотчета “ПАС” позволяет судить о наличии состояния ХАИ по выраженным ее биомедицинским последствиям, избегая деликатных вопросов о количестве и частоте употребления спиртного; существенно уменьшить влияние на результат таких переменных, как различные возраст,пол, вес, диета, образ жизни, генетические и социо-экологические факторы, что всегда представляло серьезную методическую проблему (5,8).
Из целой гаммы хорошо апробированных в мире зарубежных опросников для скрининга злоупотребляющих алкоголем лиц пригодным для специфических российских условий и достаточно информативным является тест “CAGE” (си-эй-джи-и). Он не содержит настораживающих для отечественного регулярного потребителя алкоголя вопросов, прост для заполнения пожилыми больными, посколько требует лишь алтернативных ответов: “Да” или “Нет”, легко и быстро оценивается врачом
Тест “CAGE” широко используется за рубежом врачами как наркологами, так и ненаркологами, включен в некоторые учебники по диагностике и пропедевтике. Однако у очень пожилых пациентов он может вызвать трудности при заполнении или давать ложный результат (14).
Кроме того, один, реже одновременно два или три признака могут обнаруживатья и у непьющих или малопьющих людей и не являются патогномоничными симптомами алкогольной болезни (например, контрактура Дюпюитрена иногда также носит семейный характер). Сочетание же нескольких из них (обычно шести и более) свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя (1).
Учитывая, что и в молодом возрасте (как правило до 30-35 лет) у многопьющих лиц нередко отсутствуют такие физические маркеры ХАИ, как гинекомастия, гигантский паротит, багровый оттенок лица, следует считать, что наибольшая специфичность и объективность этих маркеров вероятно ограничивается возрастным “коридором” 30-65 лет, особенно если приходится иметь дело с пациентами, поступающими в тяжелом состоянии, без сознания, без сопровождения близких (последние иногда могут сообщать сведения об алкогольных наклонностях или даже наркологическом анамнезе больного).
Однако, их расспросы нередко бывают малоинформативными: “Пьет не больше других”. Родственники больных, если только речь не идет о визите к наркологу за наркологической помощью, а имеет место обращение к врачам общемедицинской сети, часто не менее упорно, чем сами злоупотребляющие алкоголем пациенты отрицают порой очевидный наркологический анамнез, опасаясь (к сожалению, иногда вполне оправданно) менее внимательного отношения медперсонала к их близким. К тому же и среди сопровождающих или родственников больного также могут быть самостоятельно не обозначающиеся (скрытые) регулярные потребители алкоголя, преуменьшающие алкогольную проблематику. При этом работа в качестве “следователя” у врачей популярностью не пользуется, поскольку требует дополнительной траты рабочего времени и представляет этические трудности.
Другим критерием высоковероятного регулярного употребления алкоголя может быть его обнаружение в жидких средах организма в достаточно высоких концентрациях при неожиданном для пациента обследовании и отсутствии у него признаков явного опьянения. Обнаружение в крови алкоголя (этанола) в концентрации 1 г/л или более при отсутствии внешних признаков опьянения является свидетельством того, что у испытуемого имеет место достаточно выраженная толерантность к алкоголю, которая формируется только при длительном систематическом его употреблении в токсических дозах, то есть при ХАИ.Несмотря на существующие трудности по распознаванию злоупотребляющих алкоголем лиц среди пожилых их следует активно выявлять, поскольку усилия, затраченные на скрининг, окупаются большей готовностью у стариков чем у молодых сотрудничать с врачом и выполнять лечебные программы (Atkinson 1987).
Особо следует подчеркнуть, что запах алкоголя далеко не всегда может служить признаком опьянения у обследуемого. В условиях широкого распространения ароматических сигарет, жевательных резинок, карамелей, таблеток, трав, дезодорантов и т.д. лица, способные контролировать свое опьянение - толеранты, особенно интеллектуально сохранные, могут производить впечатление выпивающих лишь от случая к случаю лиц, несмотря на наличие у них длительного алкогольного анамнеза.
С целью обнаружения алкоголя в биологических средах организма не обязательно исследовать кровь. Высокоинформативным является выявление содержания алкоголя (этанола) в слюне, что хорошо отражает его концентрацию в других жидких средах организма (кровь, моча, пот, слезы). Коэффициент корреляции между содержанием этанола в слюне и крови близок к единице (16).
Оценка содержания этанола в слюне оптимальна при применении энзиматического или газохроматографического методов. В первом случае применяют отечественные (“Алина - алкодиагностик”) или аналогичные зарубежные индикаторы (“Alco-scan”, “Alco-screen”, “Alco-range”). Такие индикаторы получили название “стрипов” (stripe - полоска).
Индикатор “Алкодиагностик” представляет собой бумажную или пластиковую полоску, на одном конце которой приклеен индикаторный элемент-квадратик фильтровальной бумаги 0,5 х 0,5 см. При соприкосновении индикаторного квадрата со слюной или другой прозрачной жидкостью, содержащей этанол, он изменяет цвет от исходно желтого до синего или вплоть до фиолетового. Сравнение цвета индикатора с цветом прилагаемого компаратора подтвердит наличие и примерную концентрацию этанола в слюне испытуемого. Инструкция по медицинскому применению индикатора для обнаружения алкоголя в биологических жидкостях “Алкодиагностик” утверждена МЗ РФ 24.02.97 г.
Газохроматографический метод превосходит по чувствительности и специфичности энзиматический метод, описанный выше (12).
ХАИ, продолжительность и качество жизни
В США в 1986 году была исследована средняя продолжительность жизни у лиц с ХАИ и мало- или непьющих людей в популяционной выборке, составленной по профессиональному принципу. В исследование вошли 71 известных американских писателей, родившихся между 1888-1900 годами. 54 из них достоверно по свидетельствам современников и биографов были малопьющими людьми, а 27 - злоупотребляли алкоголем. Автор исследования считает, что имеющиеся данные позволяют отнести последних к “тяжелым пьяницам”, употреблявших 6 и более единиц алкоголя в день, что безусловно соответствует степени ХАИ (22).
Средняя продолжительность жизни у злоупотреблявших алкоголем писателей составила 65 лет, тогда как у малопьющих - 76 лет. Примечательно, что почти половина малопьющих писателей пережили “долгожителя” из числа своих многопивших коллег (Эдмунд Вильсон, 1895-1972, 77 лет), а десять из них были живы на момент проведения исследования. При этом каждый четвертый многопивший писатель умер в возрасте 30-40 лет.
На фоне ХАИ Эдгар Аллен По и Джек Лондон дожили лишь до 40 лет.
Может быть сокращение сроков жизни при злоупотреблении алкоголем “компенсируется” большей продуктивностью и творческой активностью? Для ответа на этот вопрос были исследованы биографии 34 хорошо известных много пивших писателей, художников, композиторов и исполнителей ХХ века (32). Оказалось, что употребление алкоголя принесло вред продуктивности 75% из них, особенно на последних фазах их “алкогольной карьеры”. Юджин О’Нил отмечал: “Я никогда и ничего путного не писал, когда пил”.
Следует помнить, что регулярные потребители алкоголя в опасных для здоровья дозах, если они своевременно не распознаны и с ними не ведется целенаправленной работы, преждевременно умирают или продолжают употреблять алкоголь, не отдавая себе отчета о высоком риске тяжелых последствий ХАИ.
Заключение
Лица, злоупотребляющие алкоголем (подвергающие себя ХАИ) как правило не доживают до преклонного возраста из-за избыточной смертности данной категории лиц в трудоспособных возрастах.
Регулярно злоупотребляющим алкоголем людям следует уменьшить массивность и регулярность алкоголизации, особенно если она соответствует “северному типу” потребления - единовременным ударным дозам крепких напитков (водка, самогон и т.д.). Легче всего это можно сделать, перейдя на “южный” тип употребления алкоголя, заменив крепкие напитки сухими винами или пивом. Сухие вина предпочтительнее, поскольку для многих отечественных потребителей переход на менее крепкие напитки возможен лишь при условии сохранения прежнего уровня алкоголизации в пересчете на абсолютный алкоголь. Тот же объем алкоголя, принятый в виде сухого вина, а не крепких спиртосодержащих напитков, будет оказывать меньшее токсическое и аддиктивное (способное вызывать зависимость) действие, сохраняя антиатерогенный и антикоагулянтный эффекты алкогольных напитков (8).
Протективное действие алкоголя, по имеющимся в настоящее время данным, ограничивается узким спектром нетравматической соматической патологии - острыми сосудистыми катастрофами в пожилом возрасте.
Профилактика гиподинамии, сбалансированное питание, контроль за массой тела и артериальным давлением, отказ от курения не меньшим образом снижают риск ИБС (Anderson, 1995). Этим следует заниматься в любом возрасте. Однако далеко не все пожилые люди в состоянии выполнять данные рекомендации в силу, например ограниченной подвижности и т.д. В этом случае непьющих людей не следует убеждать в целесообразности систематического приема алкоголя. Помимо современных антиатерогенных и антиагрегантных средств, пищевых добавок и диеты, им можно рекомендовать регулярный прием красного виноградного сока, который, как показали недавние исследования, оказывает на течение ИБС пусть и менее выраженное, чем получаемый из него продукт - красное сухое вино, но все же позитивное действие (40).
Больные ИБС, употребляющие алкоголь, должны быть информированы о риске безболевого инфаркта миокарда при выполнение физических нагрузок в нетрезвом состоянии.
Пожилых пациентов, являющихся потребителями алкоголя, необходимо предупреждать о риске неблагоприятных последствий взаимодействия лекарств и алкогольных напитков.
Лицам, воздерживающимся от алкоголя, следует придерживаться своего выбора. Нетрезвеннический образ жизни связан с повышением риска общей смертности за счет присоединения риска гибели от комплекса внешних причин (травм, отравлений, несчастных случаев), риском развития алкогольной зависимости - алкоголизма (Elisson, 1993).
1.Алкогольная болезнь. - М., изд-во Университета дружбы народов, 1990, С.129. Под редакцией В.С. Моисеева.
2.Лекции по клинической наркологии. - М., Российский благотворительный фонд “Нет алкоголизму и наркомании”, 1995, С.216. Под редакцией Н.Н. Иванца.
3.Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголизм: социально-гигиенические аспекты. - М., 1983. - С.264.
4.Моисеев В.С. Маркеры алкогольной болезни. - Новый медицинский журнал. - 1996. - №3-4. - С. 24-27.
5.Моисеев В.С., Огурцов П.П. Алкогольная болезнь: патогенетические, диагностические и клинические аспекты. - Тер. Архив. - 1997. - т.69. - N12. - с.5-12.
6.Мухин А.С. Алкогольная болезнь печени: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1980.
7.Немцов А.В. Алкогольная ситуация в России. Москва. Общественное объединение “Здоровье и окружающая Среда”, 1995, С.124. Серия докладов N2. Под редакцией А.К.Демина.
8.Нужный В.П. “Французский парадокс” и проблема умеренного потребления алкоголя. - Вопросы наркологии. - 1996. - №2. - С.78-91.
9.Нужный В.П., Тезиков Е.Б., Успенский А.Е. Постинтоксикационный алкогольный синдром. - Вопросы наркологии. - 1995. - N2. - С.51-59.
10.Огурцов П.П. Вирусоиммунологическая характеристика кардиомиопатий и миокардитов: дис. ... канд.мед.наук. - М., 1989.
11.Пауков В.С., Угрюмов А.И. Патологическая анатомия алкогольной болезни.-Реферативный сборник ВИНИТИ РАН Алкогольная болезнь. - М. - 1997. - С.I-IV.
12.Успенский А.Е., Смирнов С.М., Абдрашитов А.Х., Листвина В.П. Определение этанола и ацетальдегида в жидких средах. - Судебно-медицинская экспертиза. - 1982. - N2.- с.43-45.
13.Школьников В.М., Милле Ф., Валлен Ж. Ожидаемая продолжительность жизни и смертность населения России в 1970-1993 годах: анализ и прогноз. Москва, Общественное объединение “Здоровье и окружающая Среда. - Серия докладов N1.(Под редакцией А.К.Демина).- 1995, 126 с.
14.Adams W.L., Barry K.L., Fleming M.F. Screening for problem drinking in older primary care patients. - JAMA. - 1996. - v.276. - 1964-1967.
15.Alcohol Concern. Improving women’s access to alcohol services: advice and guidance for purchasers and providers. - 1995.
16.Alcoscan tecnical paper. - Life Scan. Inc., March 1985.
17.American Council on Science and Health. - The responsible use of alcohol. Defining the parameters of moderation. N.-Y. - 1991. - p.1-26.
18.American Medical Association. Manual on alcoholism. - American Medical Association. - Chicago. - 1977.
19.Clierpitel Ch. Screening for alcohol problems in the emergency department. - Ann. Emerg. Med., 1995.-Vol.26.-N2.- p.158-166.
20.Clierpitel Ch. Analisis of cut points for screening instruments for alcohol problems in the emergency room. - J. Stud. Alcohol., 1995.- Vol.56. - N6. - p.695-700.
21.Dauverchain J. Vin et le troisieme age. - Revue franc. d’oеnologie. - 1985. - Special. - p.45-54.
22.Davis W.M. Premature mortality among prominent american autors noted for alcohol abuse. Drug and alcohol dependence. - 1986. - vol. 18. - p. 133-138.
23.Douglass R. Aging and alcohol problems. In: Recent developments in alcoholism. - New York Plenum Press. - 1984. - p.251-256.
24.Feuerlein W., Reiser E. Parameters affecting the course and results of delirium tremens treatment. - Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1986. - {Suppl.}. - v.329. - p.120-123.
25.Goodman C., Ward M. Alcohol problems in old age. - Wynne Howard Publishing. - 1995.
26.Hawks D. A review of current guidelines on moderate drinking for individual consumers. - Moderate Drinking and Health Simposium. - Toronto, Canada, 29 April - 1 May 1993.
27.Hislop L.J. Urban hypotermia in the West of Scotland. - British Medical Journal. - 1995. - v. 311. - p.725-730.
28.Hurt R., Finlayson R., Morse R., Davis L. Alcoholism in elderly persons. Mayor Clinic Proceedings. - 1988.- vol. 64. - p.753-760.
29.Klatsky A. Alcohol and Coronary Artery Disease. - Alcohol Health & Research World. - 1990. - Vol.14. - N4. - p.289-300.
30.Kubik M., Pelham A., Schafer D., Greenfield T. Alcohol and drug interactions among the elderly: a prescription for problems. - Abstr. Res. Soc. Alcoholism. Annu. Sci. Meet. San. Francisco, Calif., July 19-24, 1997.
31.Leon D.A., Chenet L., Shkolnikov V.M., Zakharov S., Shapiro J.,Rakhmanova G., Vassin S., McKee M. Huge variation in Russian mortallity rates 1984-94: artefact, alcohol, or what? Lancet, 1997. - Vol.350. - N9. - p.383-388.
32.Ludvig A. Alcohol input and creative output. - Br. J. Addiction. - 1990. - v.85. - p.953-963.
33.Meyer R.E. The disease called addiction: emerging evidence in 200-year debate. - Lancet. -1996. - vol.347. - p.162-166.
34.Naik P.C., Jones R.G. Alcohol histories taken from elderly people on admission. British Medical Journal. - 1994. - v.304.- p.248.
35.NIAAA. Alcohol and aging. - Alcohol alert. - 1988. - No.2.
36.Oshita M., Hayashi N., Kasahara A. Encreased serum hepatis C virus RNA levels among alcoholic patients with cronic hepatitis C. - Hepatology. - 1994. - Vol.20. - N5. - p.1115-1120.
37.Pokorny A.D. The brief MAST. American journal of psychiatry. - 1972. - vol. -129. - p. 342-345.
38.Potter J.F., James O.W.F. Clinical fitures and prognosis of alcoholic liver disease in respect of advancing age. - Gerontology. - 1987. - v.33 - p.380-387.
39.Prevention in primary care. Recommendation for promoting good practice. WHO. Regional Office for Europe. - Copenhagen, 1995. - p.216.
40.Renaud S., de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets and the French paradox for coronary heart disease. -Lancet. -1992. -v.339. - p.1523-1526.
41.Schuckit M.A. Alcoholism and affective disorder: diagnostic confusion. - In: Goodwin D.W.,Erikson C.K. eds.: Alcoholism and effective disorders. - NY. - 1979. - Spectrum. - p.1-9.
42.Selzer M.L. The Michigan Alcoholism Screening Test. American journal of psychiatry. - 1971. - vol. -127. - p. 1653-1658.
43.Thun M., Peto R., Lopez A. Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly U.S. adults. - N.E.J. Medicine. - 1998 - v. 337. - N24. - p.1705-1714.
44.Vestal R., McGuire E., Tobin J., Anders R., Norris M., Mesey E. Aging and alcohol metabolism. Clinical Pharmacology and Therapeutics. -1977 - vol. - 21. - p.343-354.
45.Woodhouse P. Factors associated with hypotermia in patients admitted to a group of inner city hospitals. - Lancet. - 1987. - N10. - p.1201-1205.
46.Wright F., Whyley C. Accident prevention and risk-taking by elderly people: the need for advice. London: Age Concern Institute of Gerontology. - Kings College. - 1994.
20.07.2018